Genehmigung zum Lastschriftverfahren
Um am Lastschriftverfahren teilzunehmen, drucken Sie dieses Formular bitte aus und senden es per Fax oder Post an den unten genannten Empfänger. Eine Online-Registrierung ist aus Sicherheitsgründen nicht möglich.

1. Angaben zu Ihrer Mitgliedschaft

Ihr Benutzername:

  

Ihre eMail-Adresse:
(Geben Sie hier unbedingt die eMail-Adresse an, unter der Sie bei uns registriert sind)

  

2. Angaben zu Ihrer Person
Vor- und Zuname:  
Straße, Nr.:  
PLZ und Ort:  
Telefon mit Vorwahl  

3. Angaben zum Konto
Name des Kontoinhabers:  
Name der Bank:  
Bankleitzahl:  
Kontonummer:  

4. Ihr Einverständnis
Hiermit ermächtige(n) ich/wir unten genannte Person/Firma, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Sollte mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
 

 

Datum und Unterschrift: _________________________________________
Bitte senden Sie das ausgefüllte und unterschriebene Formular per Fax an:

0180 500 780 20 		wp & more (web - print and more)
Tamer Pinar
Handstrasse 189
51469 Bergisch Gladbach